Alle dagen heel druk
Als een van de bekendste “aandoeningen” onder de jeugd wordt ADHD nog steeds niet gezien voor wat het is. Wereldwijd heeft zo’n 5,3% een diagnose. Het blijft een onderwerp waar steeds meer over bekend wordt en daarnaast worden oude ideeën langzaam losgelaten. Toch is de wetenschap een traag proces en de kennis die eruit voortvloeit is nooit feit, maar altijd hypothese tot het tegendeel wordt bewezen. Het is echter wel de wetenschap waar de richtlijnen rondom het omgaan, detecteren en labelen van ADHD uit voortvloeien. Hoe staat het er vandaag de dag voor met onze kennis van en omgang met ADHD?
We kijken niet raar meer op wanneer er een kind met de diagnose ADHD een klas in loopt. Onder ouders, en ook onder kinderen, is het een vrij bekend begrip. Een kind met ADHD wordt vaak gezien als ontzettend druk, afgeleid en met gedrag dat moeilijk past in de huidige vorm van onderwijs. Daarom vallen kinderen met ADHD dan ook regelmatig buiten de boot. Meedraaien met de reguliere lessen is nou eenmaal lastig als je moeilijk je aandacht kunt houden op iets, ofwel snel afgeleid bent door iets anders. Toch zijn er genoeg kinderen die last hebben van een korte spanningsboog of graag bezig zijn met andere dingen dan spellen, rekenen en lezen. Daarnaast worden ook bij lange na niet alle drukke kinderen gelabeld met ADHD. Waar ligt eigenlijk de lijn tussen wel en geen ADHD?
Om te beginnen is het belangrijk om te weten hoe een diagnose tot stand komt. Een kind vertoont symptomen van ADHD, zoals bijvoorbeeld:
Moeilijk stil kunnen zitten
Activiteiten snel afwisselen zonder af te maken
Anderen vaak onderbreken
Snel afgeleid zijn
Niet (lijken te) luisteren
Spullen kwijtraken
Vervolgens nemen de ouders contact op met de huisarts (of centrum Jeugd en Gezin etc.). Als er genoeg aanleiding toe is, ook in overleg met de leerkracht van het kind, zal er een onderzoek gestart worden. Hieruit kan dan blijken dat het kind ADHD heeft of niet. Nou dan krijg je dus de diagnose (lees label) ADHD en gaat er een wereld van mogelijke trajecten, medicatie en (zowel positieve als negatieve) discriminatie voor je open. Een aantal belangrijke criteria om vanaf te weten bij de diagnose van ADHD is dat er niet alleen naar de symptomen wordt gekeken, maar ook naar hoe het kind in het leven staat. Kan het kind meedraaien op school en vertoont het kind al langer dit gedrag (zie bijlage voor een volledig overzicht van criteria en symptomen)? Vervolgens wordt er ook onderscheid gemaakt in wat voor vorm van ADHD het kind heeft. Gaat het om hyperactiviteit en impulsiviteit, ligt de nadruk van symptomen rondom de problemen met aandacht geven en behouden of liggen beiden zaken in het beding? Dus, er zijn verschillende vormen (uitingen) van ADHD die elk, eigenlijk, andere moeilijkheden beschrijven. Dat is dan het label.
Nu ben ik tijdens mijn studie psychologie gestuit op een opvallend fenomeen. Binnen het vak klinische psychologie bespraken wij verschillende aandoeningen zoals deze vermeld staan in de heuse Bijbel van de klinische psychologie, de DSM V (of 5). Ondermeer hebben we toen geleerd wat er bekend is over ADHD en hoe het er dan bij zo’n diagnose aan toe gaat. Het grappige was toen dat zeker de helft van de groep studenten (en zonder er openlijk voor uit te komen waarschijnlijk ook de tutoren, hoogleraren en professoren) zich kon vinden in een dergelijke diagnose. Als in: “Hee! Deze criteria passen eigenlijk wel bij mij!”. Daar wordt op dat moment dan om gelachen en je schudt deze (ogenschijnlijk) nietszeggende toevalligheid weer van je schouders. Toch is dat mij wel erg bijgebleven, want ik geloof sinds dat moment dat ik zelf ADHD heb. Niet in alle symptomen onder ADHD kon ik mij even goed vinden, maar opvallend genoeg dus wel in meer dan het minimum aantal symptomen dat nodig is voor de diagnose. Waarom ben ik eigenlijk nooit getest? Ik bedoel, niet dat ik zonodig een stempeltje wil, want ik heb al moeite met het idee van een vaccinatiepaspoort. Maar toch, is het niet handig om te weten dat jouw brein (zoals dat dan wordt verteld) net even wat anders werkt dan hoe het bij anderen werkt?
Niet veel later in diezelfde les werd mijn vraag beantwoord. Het zit hem dus in die andere criteria. Los van de symptomen was voor mij bepalend dat ik geen moeite had met het lesmateriaal, alleen moest ik dit dan wel vaak op de gang maken omdat ik andere kinderen aan het afleiden was. Ook kon ik me niet goed concentreren, maar ik werkte dan wel weer rete-snel, dus dan loop je niet zo ver achter. Alleen ‘niet luisteren’ was wel altijd een probleem en die ‘motorische hyperactiviteit’ werd niet gewaardeerd wanneer deze zich uitte in pennen klikken of snel stampende voetjes. De zelfdiagnose was uiteindelijk niet een proces van een dag, maar strekte zich vanaf daar uit tot op de dag van vandaag, waarin ik steeds meer leer over wat ADHD nou is. Het was alleen wel dat ene moment van herkenning tijdens mijn blok klinische psychologie dat nodig was om het proces van zelfontdekking op dit gebied in gang te zetten.
Afin, ik heb er toch ook niet zoveel last van gehad dat het mij heeft verhinderd? Gelukkig niet, maar aan de andere kant heb ook nooit mogen genieten van de voordelen als kind met ADHD. Niet zozeer meer tijd voor een toets, maar simpelweg dat er rekening gehouden kan worden met een kind dat iets meer uitdaging nodig heeft, en wat drukker is dan normaal. Moeilijker zijn impulsen kan beheersen, en ga zo maar door. Dus daar zat ik dan; zeker een kwart van mijn schooltijd alleen en vooraan in de klas of op de gang. Of helemaal geïsoleerd in de studieruimte. Zonder label of kennis van waar die moeite nou vandaan komt om goede cijfers te kunnen ondersteunen met goed gedrag.
Nu zijn er waarschijnlijk zat van dit soort verhalen en ik heb het geluk gehad dat ik nooit achter heb hoeven lopen op mijn leeftijdsgenoten. Toch denk ik dat het onderwijs wel iets zou moeten veranderen wanneer de diagnose ook leerlingen meeneemt die minder “verhinderd” worden door hun anders-zijn. Wat zou er met die 5,3% gebeuren wanneer er op een andere manier naar ADHD gekeken wordt? En, hoe zou je anders kunnen kijken naar ADHD?
Een inspirerend voorbeeld vond ik bij UK rapper en poëet Loyle Carner die de Chilliconcarnerclub oprichtte. Het betreft een kookclub voor jongeren met ADHD waar zij de mogelijkheid hebben om samen te koken en een ruimte te delen als gelijken. Een prachtig initiatief dat mij weer eens deed terugkomen bij het onderwerp ADHD. Wat ik haal uit een dergelijk voorbeeld is dat ADHD zowel positieve als negatieve karakteristieken meebrengt. Veel energie en een vluchtige gedachtestroom kunnen, afhankelijk van de situatie, juist een heel positief element zijn van je persoonlijkheid. Wanneer je enige sturing weet te geven aan die snelle afwisseling van aandacht kun je het zelfs omzetten in creativiteit, zoals Loyle Carner dus ook heeft gedaan in zijn muziek. In het koken, wat ik zelf als beroep heb gedaan voor een jaar of zeven, kun je enorm veel energie kwijt. Ook vraagt het je te focussen op het moment. Alles draait om het koken op dat moment. En geloof me, ADHD of niet, dat is al hectisch genoeg soms. Er zijn dus blijkbaar situaties waarin iemand kan uitblinken of in ieder geval niet achter hoeft te raken met ADHD. Op school waren er maar weinig van die situaties. Het grootste deel was eigenlijk proberen stil te zitten en te zijn terwijl je luistert naar een verhaal dat je in stukjes meekrijgt. Is dat dan het antwoord? Of moet je wel iets slikken om je aandacht te kunnen kanaliseren?
Uit een onderzoek dat heel veel onderzoeken over de hersenactiviteit van mensen met ADHD onder de loep nam kwamen interessante bevindingen. Gebieden in het brein die helpen bij keuzes maken, aandacht houden of weghouden (van irrelevante zaken) en motorfuncties (lichamelijke beweging) spelen allemaal rol in wat ADHD neurologisch onderscheid van anderen. Sommige gebieden worden minder gestimuleerd, wat bijdraagt aan moeilijk aandacht houden of risicovolle beslissingen nemen. Opvallend is dat andere gebieden juist aan het compenseren zijn voor gebrek aan stimulans elders. Dus er ontstaat ook een hogere stimulatie in andere gebieden, waaronder het gebied verantwoordelijk voor sneller afgeleid zijn. Wat er echter niet is gevonden in deze meta-analyse (onderzoek naar veel onderzoeken) is dat mensen met ADHD andere hersenactiviteit vertonen in de gebieden van motivatie en emotie. Iemand zou even goed gemotiveerd kunnen raken met ADHD als ieder ander, zou je zeggen.
Kijkend naar andere aandoeningen vind ik dat de ontwikkelingen in hoe wij naar ADHD kijken iets weg hebben van hoe ons perspectief op autisme is veranderd. Dat staat inmiddels op een spectrum en is daarom per definitie dynamischer dan ADHD, dat enkel onderverdeeld wordt in licht, middel en zwaar. Gemiddeld ADHD… wat heb je dan eigenlijk? Wat ik hoop voor de toekomst is dat wij ADHD makkelijker kunnen ontdekken in kinderen en dat het ook op een spectrum komt. Hieraan toegevoegd zal het beperkingscriterium (dat zegt dat een kind structureel verhinderd wordt) komen te vervallen als noodzakelijk aanwezig criterium. Dit zou inhouden dat het label minder belangrijk (en normaler) wordt en vooralsnog beter naar het individu gekeken moet worden wanneer er om wordt gegaan met ADHD. Niet; welke soort ADHD heb je en hoe erg is het, maar; hoe kunnen wij gebruik maken van de talenten die je hebt zonder dat de ADHD je (en anderen) in de weg gaat zitten? Dat klinkt als een spannende prognose. Anders gaan kijken naar iets dat steeds vaker lijkt voor te komen. Dat is wel wat ik denk dat er nodig is op gebied van ADHD. Aan het uiteinde van het spectrum zal je onvermijdelijk te maken krijgen met medicatie en misschien speciaal onderwijs. Voorlopig is daar, naar mijns inziens, geen realistisch beter antwoord op. Voor alle kinderen die nooit hebben geweten dat ze iets anders in elkaar steken en daar daarom geen handvatten krijgen om er mee om te gaan zal het wel een grote verandering kunnen zijn. Meer kennis en onderwijs over dit soort kinderen, maar vooral beter reageren op en inrichten voor deze kinderen. Het is immers best gezellig op de gang als de helft van de klas er zit.
Bijlage:
Criteria ADHD DSM-V
Diagnose ADHD volgens DSM-5
Voor het stellen van de diagnose ADHD zijn volgens de DSM-5 de volgende criteria belangrijk:
Het symptoomcriterium: de aanwezigheid van zes of meer symptomen van negen aandachtstekort symptomen, ofwel de aanwezigheid van zes of meer symptomen van negen hyperactiviteit-/impulsiviteitsymptomen, ofwel zes of meer symptomen van beide (aandachtstekort en hyperactiviteit-impulsiviteit) typen symptomen (zie tabel 2.2: Voorbeelden van opvallende gedragskenmerken bij ADHD).
Het leeftijdscriterium: meerdere van de symptomen van hyperactiviteit-impulsiviteit of onoplettendheid die beperkingen veroorzaken waren vóór het twaalfde jaar aanwezig.
Het contextcriterium: enkele beperkingen uit de groep symptomen zijn aanwezig op twee of meer terreinen (bijvoorbeeld op school of werk, met vrienden of thuis). De symptomen moeten aanwezig zijn in meer dan één context. Dus niet alleen in het gezin, of alleen op school.
Het beperkingscriterium (impairment): er moeten duidelijke aanwijzingen zijn dat de symptomen het sociale of schoolfunctioneren belemmeren of de kwaliteit ervan verminderen.
Het ‘andere stoornissen criterium’: de symptomen kunnen niet verklaard worden door een andere diagnose (bijvoorbeeld een stemmingsstoornis, angststoornis of een oppositionele–opstandige stoornis; in de DSM-IV was dit de ‘oppositioneel-opstandige gedragsstoornis’).
2. Specificatie ADHD DSM-V
In de DSM-5 wordt de ernst van de ADHD-symptomen gespecificeerd als licht, matig of ernstig:
Licht: niet of nauwelijks meer symptomen dan vereist zijn om de classificatie te kunnen toekennen zijn aanwezig en de symptomen leiden slechts tot lichte beperkingen in het sociale of beroepsmatige functioneren.
Matig: er zijn symptomen of functionele beperkingen tussen ‘licht’ en ‘ernstig’ aanwezig.
Ernstig: veel meer symptomen dan vereist zijn om de classificatie te kunnen toekennen zijn aanwezig, of verschillende bijzonder ernstige symptomen zijn aanwezig of de symptomen leiden tot duidelijke beperkingen in het sociale of beroepsmatige functioneren.
3. Verschillende beelden ADHD DSM-V
In de DSM-5 worden drie beelden (presentaties) van ADHD onderscheiden:
Het overwegend onoplettende beeld: er is vooral sprake van ernstige en aanhoudende aandachtsproblemen.
Het overwegend hyperactieve/impulsieve beeld: er is vooral sprake van ernstige en aanhoudende impulsiviteit en hyperactiviteit.
Het gecombineerde beeld: beide soorten problemen komen samen voor.
4. Symptomen ADHD DSM-V
Bij jeugdigen met ADHD-symptomen die niet volledig voldoen aan de criteria, maar bij wie wel sprake is van klinisch significante beperkingen in het functioneren, spreekt men van ongespecificeerde aandachtsdeficiëntie-/hyperactiviteitsstoornis.
Opvallende gedragskenmerken (zie onderstaand tabel 2.2: Voorbeelden van opvallende gedragskenmerken bij ADHD) kunnen de jeugdprofessional helpen om eventuele ADHD te herkennen, niet om ADHD vast te stellen. Vaststellen van ADHD kan pas na zorgvuldige diagnostiek (zie het hoofdstuk Signalering, screening en diagnostiek).
Bronnen:
Chilliconcarnerclub:
https://www.youtube.com/watch?v=ODwOhzObfmE
https://richtlijnenjeugdhulp.nl/adhd/wat-is-adhd/diagnose-adhd-volgens-de-dsm-5/
Polanczyk, G. V., Willcutt, E. G., Salum, G. A., Kieling, C., & Rohde, L. A. (2014). ADHD prevalence estimates across three decades: an updated systematic review and meta-regression analysis. International journal of epidemiology, 43(2), 434-442.
Cortese, S., Kelly, C., Chabernaud, C., Proal, E., Di Martino, A., Milham, M. P., & Castellanos, F. X. (2012). Toward systems neuroscience of ADHD: a meta-analysis of 55 fMRI studies. American Journal of Psychiatry, 169(10), 1038-1055.